Приложение № 4
к Положению о раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг
Образец
А. Форма титульного листа списка аффилированных лиц акционерного общества
СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ
«Северный строительный банк» Открытое акционерное общество
(указывается полное фирменное наименование акционерного общества)
Код эмитента:						–		

на	0	1		1	0		2	0	1	2	
(указывается дата, на которую составлен список аффилированных лиц акционерного общества)
Место нахождения эмитента:  160009  РФ г. Вологда, ул. Мальцева, д. 52
(указывается место нахождения (адрес постоянно действующего исполнительного органа акционерного общества (иного лица, имеющего право действовать от имени акционерного общества без доверенности))
Информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц, подлежит раскрытию в соответствии
с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах
Адрес страницы в сети Интернет:  http://disclosure.1prime.ru/
(указывается адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации)
	Председатель Правления				Н.О.Миронова		
	(наименование должности уполномоченного лица акционерного общества)		(подпись)
М.П.		(И.О. Фамилия)		
Дата “	01	”	октября	20	12	г.		

Б. Содержание списка аффилированных лиц акционерного общества
Коды эмитента	
ИНН	3525269550	
ОГРН	112350000000216	

I. Состав аффилированных лиц на	0	1		1	0		2	0	1	2	

№
п/п	Полное фирменное наименование (наименование для некоммерческой организации) или фамилия, имя, отчество аффилированного лица	Место нахождения юридического лица или место жительства физического лица (указывается только с согласия физического лица)	Основание (основания), в силу которого лицо признается аффилированным	Дата наступления основания (оснований)	Доля участия аффилированного лица в уставном капитале акционерного общества, %	Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций акционерного общества, %	
1	2	3	4	5	6	7	
1	Жбанников Олег Петрович	РФ г. Вологда	Член Совета Директоров	11.03.2012			
2	Миронова Нина Осипатовна	РФ г. Вологда	Председатель Правления,
 член Совета директоров	11.03.2012			
3	Проскуряков Андрей Михайлович	РФ г. Вологда	Член Совета директоров	11.03.2012			
5	Филиппов Алексей Вячеславович	РФ г. Вологда	Член Совета директоров     акционер	11.03.2012	75%		
6	Нерыдаева Ольга Валентиновна	РФ г. Вологда	Член Правления	10.05.2012			
8	Филиппова Наталья Васильевна	РФ г. Вологда	Акционер	11.03.2012	25%		
9	ООО «РСУ-10»	РФ г. Вологда, пр. Победы, 59	5	11.03.2012		100%	
10	ООО «СеверСтройЗаказчик»	РФ г. Вологда, пр. Победы, 59	5	11.03.2012		100%	
11	Постнова Марина Ивановна	РФ г. Вологда	Член Совета директоров	09.07.2012			
12	Лебединова Елена Евгеньевна	РФ г. Вологда	Член Правления	09.07.2012			
II. Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, за период
с											по											

№
п/п	Содержание изменения	Дата наступления изменения	Дата внесения изменения в список аффилированных лиц	

Содержание сведений об аффилированном лице до изменения:
2	3	4	5	6	7	

Содержание сведений об аффилированном лице после изменения:
2	3	4	5	6	7